Додаток Ж

Повна назва підприємства
(підпорядкованість, адреса,
тел./факс тощо)

Затверджую
Керівник підприємства
____________________________
(підпис, дата, прізвище, ініціали) М. П.

Комісія у складі: (П. І. Б., посади) провела контрольні заміри витрат палива спеціальними автомобілями (чи спеціальним обладнанням)
_____________________________________________________________________________________.

Об'єкт випробувань (модель, повна назва моделі чи модифікації спецавтомобіля та базового автомобіля і спеціального обладнання, короткі технічні дані автомобілів та обладнання, кількість випробуваних автомобілів): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Засоби вимірювальної техніки (засоби вимірювання та вимірювальні пристрої, що застосовувалися для заміру витрати палива): ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Методика проведення замірів (коротко описати, яким чином проводилися випробування і визначалися витрати палива, на які технологічні операції, кількість замірів, температуру навколишнього середовища тощо): _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Результати вимірювання (щодо кожного з випробуваних автомобілів): ________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Остаточний результат з висновком щодо його застосування як тимчасової норми витрати палива:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підписи членів комісії:

_______________________
(підпис)

________________________
(П. І .Б.)

_______________________
(підпис)

________________________
(П. І .Б.)

_______________________
(підпис)

________________________
(П. І .Б.)

Зареєстровано у ДП "ДержавтотрансНДІпроект"

Реєстраційний N ___________ від "___" ____________ 20__ р.