Додаток Е

Повна назва підприємства
(підпорядкованість, адреса,
тел./факс тощо)

Затверджую
Керівник підприємства
____________________________
(підпис, дата, прізвище, ініціали) М. П.

Комісія у складі: (П. І. Б., посади) розглянула можливість застосування технологічної норми, наведеної в документації заводу - виробника обладнання, як тимчасової норми витрати палива (або розрахунків тимчасової норми витрати палива з використанням технічних даних, наведених в документації заводу - виробника обладнання).

Результати розгляду документації заводу - виробника обладнання (розрахунків) з висновком щодо можливості встановлення тимчасової норми витрати палива спеціальним обладнанням:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Додаток: витяг з документації заводу - виробника спецобладнання та розрахунки тимчасової норми витрати палива, завірені печаткою.

Підписи членів комісії:

_______________________
(підпис)

________________________
(П. І .Б.)

_______________________
(підпис)

________________________
(П. І .Б.)

_______________________
(підпис)

________________________
(П. І .Б.)

Зареєстровано у ДП "ДержавтотрансНДІпроект"

Реєстраційний N ___________ від "___" ____________ 20__ р.