Тема: Заява-розрахунок до ФСС.
| № графи | Найменування графи | Як заповнювати |
| 2 - 4 | Прізвище Ім’я По батькові |
Прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи |
| 5 | № страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта |
Зазначається номер страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія і номер паспорта |
| 6 | Основне місце роботи — 1; сумісництво — 2; ФОП — 3; ЦПХ — 4 |
Проставляємо вид відносин, у яких перебуває застрахована особа зі страхувальником. Так, наприклад, якщо допомога призначається за основним місцем роботи, проставляємо «1», якщо за сумісництвом — «2» |
| 7 - 8 | Дані акта про нещасний випадокабо профзахворювання | Зазначається дата і номер акта про нещасний випадок або профзахворювання |
| 9 - 10 | Дані листка непрацездатності | Серія і номер листка непрацездатності [Примітка: у випадку з електронним лікарняним серію не вказуєте] |
| 11 | Причина непрацездатності | Причина непрацездатності (має бути позначена (підкреслена) в лікарняному листі у відповідній графі бланка): 2 — професійне захворювання та його наслідки; 4 — нещасний випадок на виробництві та його наслідки [примітка: дивіться Причини непрацездатності (електронні лікарняні) >>] |
| 12 - 13 | Період непрацездатності | Відображається період тимчасової непрацездатності: з якої по яку дату (включно) |
| 14 - 15 | Витрати Фонду | Зазначається кількість днів непрацездатності, оплачуваних Фондом, і витрати (сума) Фонду на їх оплату |
Важливі та популярні сторінки / Важные и популярные страницы:
Допомога по вагітності та пологах / Пособие по беременности и родам
Лікарняний під час відпустки / Больничный во время отпуска
Лікарняний по догляду за дитиною / Больничный по уходу за ребенком
Страховий стаж / Страховой стаж
Декретна відпустка по вагітності та пологах / Декретный отпуск по беременности и родам
Розрахунок лікарняних / Расчет больничного